様式第7号(第17条関係)

鑑定依頼書
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

北茨城市消防長　　　　　　　　　　　　	
件名	　	
出火日時	　　　　月　　日　　時　　分頃	火災番号	　	
出火場所	　	
鑑定物件等	　	
採取日	　　　　年　　月　　日	
　鑑定依頼目的・事項	
添付書類	　	
毒性等の留意事項	　	
問合せ先	　　　　消防署　　担当者　　　　　　　　　　　電話