様式第5号(第16条関係)
　	保管票	　	　	
　	火災番号	　	　		
	受領日	　　年　　月　　日			
	対象番号	　			
	提出者	住所	　			
		氏名	　			
		電話	　			
	返還の要否	要・否			
	取扱責任者	所属	　			
		氏名