様式第2号(第15条関係)

調査資料提出承諾書

年　　月　　日　

　(宛先)北茨城市消防長

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　火災調査のため、下記の資料(物件)を提出します。
　なお、調査終了後においては、それぞれ記載したところにより処理してください。

記	
資料(物件)名	調査終了後の処理	
　	返還・処分	
　	返還・処分	
　	返還・処分	
　	返還・処分