様式第5号(第9条関係)

年　　月　　日　　

　(あて先)北茨城市長

北茨城市公益通報委員会　　

公益通報調査結果報告書

調査受付日	年　　月　　日　　	受付番号	　	
調査期間	年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
調査結果	事実の有無	□　法令違反等の事実あり　　□　法令違反等の事実なし	
	　	
その他参考事項	　	
※　通報者の氏名については、その他参考事項欄に記載すること。