様式第4号(第9条関係)

年　　月　　日　　

　(あて先)北茨城市公益通報委員会

調査員職氏名　　　　　　　　　　　　　

公益通報調査報告書

受付番号	　	通報者名	　	
通報内容	　	
調査期間	年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
調査方法
　該当項目に○印を付ける。	1　通報者からの情報収集
2　既に提出されている関係文書の調査
3　所属上司の聞き取り
4　関係職員からの聞き取り調査
5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
調査結果	事実の有無	□　法令違反等の事実あり　　□　法令違反等の事実なし	
	調査状況	
特記事項