様式第1号(第3条関係)

公益通報書	取扱注意	
通報者氏名	　	本書に記載した日	年　　月　　日	
通報者種別
(○を付けてください。)	1　第2条第1号アに該当　(所属　　　　　　　　　　　　　　)
2　第2条第1号イに該当　(事業者名　　　　　　　　　　　　)
3　第2条第1号ウに該当　(指定管理者名　　　　　　　　　　)	
希望する連絡方法	電話(自宅・職場・携帯・その他(　　　　))・電子メール
FAX(自宅・他(　　　　))
郵送(自宅・職場・その他(　　　　))・その他(　　　　)	
連絡先	　	
通報内容	1　通報対象者氏名　　　　　　　　　　　　　　　所属	
	2　法令違反等の事実は(生じている・生じようとしている・その他(　　　　))
　(いつ)
　(どこで)
　(何が)
　(どのように)
　(なぜ生じたのか)
　対象となる法令違反等	
	3　法令違反等の事実を知った経緯
	
	4　他に通報内容を知っている者　　有(　　　　　　　　)・　無	
	5　法令違反等の事実の確認方法
	
	6　受理・不受理の決定、調査結果及び是正措置の内容の通知
　　　希望する　・　希望しない	
	証拠書類(有(書面・テープ・その他(　　　　　　　　　　))・なし)
調査結果の通知(希望する・希望しない)	
受付番号	　	受付年月日	年　　月　　日