様式第4号(第9条関係)

　　年　　月　　日　　

北茨城市通所型介護予防事業利用中止(停止)通知書

　　　　　　　　　　様

北茨城市長　　　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日付けで決定した、北茨城市通所型介護予防事業の利用を下記のとおり中止(停止)するので通知します。

記

1　利用対象者
　　　　　　住所
　　　　　　氏名

2　中止の期日　　　　　　年　　月　　日

3　停止の期間　　　　　　年　　月　　日から

4　中止(停止)の理由