様式第5号(第35条関係)
救急即報報告書
年　　月　　日
　	消防長	署長	次席	係長	司令補	
	　	　	　	　	　	

発生場所	　	
発生年月日	年　　月　　日　　	事故種別	　	
覚知日時	　	覚知方法	　	
事故概要	　	
死傷者等	死者(性別・年齢)
計　　　　人	　負傷者等　　　　人(　　人)
　　　程度別内訳
　　　　重症　　　人(　　人)
　　　　中等症　　人(　　人)
　　　　軽症　　　人(　　人)	
	不明　　　　　　　　　　人		
救急活動の要否	　	
要救護者数
(見込み)	　	搬送人員	　	
救急活動の状況	　	
その他の参考事項	
(注)　負傷者等欄の(　)書きは、救急隊による搬送人員を内書きで記入する。