様式第4号(第34条関係)
救急救命処置録
　	署長	次席	係長	司令補	
	　	　	　	　	
出場番号	　	傷病者番号	　	年累計	　	
事故種別	　	隊名	救急隊甲・乙	隊長名	　	
発生日時	年　　月　　日　　　曜日　　天候　　(　)　　　時　　　分	
発生場所	　　　　市　　　町	発生場所別	　	
傷病者	住所	電話	　	
	氏名　　　　(　)歳
M・T・S・H
生年月日　年　月　日	性別	男女	職業
外国籍	　	
傷病名
(傷病名変更)	　	初診時程度	1	死亡	初診時死亡が確認されたもの	
			2	重篤	生命の危険が切迫しているもの	
			3	重症	生命の危険が強いと認められるもの	
			4	中等症　	生命の危険はないが入院を要するもの	
			5	軽症	軽易で入院を要しないもの	
医療機関名
医師署名	　	死亡確認	年　　月　　日　　時　　分	
		確認結果	　	入院中	退院	転院	死亡	非入院	不明	その他	
											
			7日目	1	2	3	4	5	6	7	
発生概要	　	
傷病者の状態	　	
同乗者	　	傷病者との関係	　	
その他摘要	　	
傷病者連絡先	名称・氏名	電話　　(　)　　　　	
	内容	　	時間	　　時　　分	
所持品	　	
拒否者名	　(理由)	

観察結果	観察項目	現場到着時	現場到着時～医師引継前	引継時	
		時　　　分	時　分	時　分	時　分	時　分	
	意識(JCS)	　	　	　	　	　	
	呼吸(RR)	回／分	　	　	　	　	
	脈拍(HR)	回／分	　	　	　	　	
	血圧(BP)	／　mmHg	　	　	　	　	
	酸素飽和濃度	％　　　	　	　	　	　	
	瞳孔	右　mm　左　mm	　	　	　	　	
		対光反応	　	　	　	　	
	顔貌	　	既往症
主訴
その他	
	出血	大・中・小・無		
	失禁	有・無		
	嘔吐	有・無		
活動内容等	時間経過	救急処置・使用救急資器材・指示助言要請・医師の指示助言内容等	
	　	　	
			
指示医師職・氏名	　	救急救命士氏名	　	
備考　本処置録は、救急救命士法第46条第2項により5年間保存する。