様式第1号(第25条関係)
年　　月　　日　
　　福祉事務所長　　　　殿

消防署長　　　　　　　　　　印　
被・要保護者搬送通知書
　被・要保護者と認められる傷病者を次のとおり収容搬送しましたので、身柄の救護措置について御配慮願います。	
収容場所	　	
傷病者
住所・氏名	　	性別	男・女	
傷病名
程度	　	
搬送日時	年　　　月　　　日	午前
午後	　　　時　　　分	
摘要