様式第28号(第20条関係)
高額所得者認定通知書
　　　　　　　　　様
年　　月　　日　　
北茨城市長　　　　　　　　　　印　　
　先に申告のあった収入申告書等に基づく調査の結果、高額所得者として認定したので、北茨城市営住宅設置及び管理に関する条例第30条の規定により通知します。
団地コード	通知書番号	団地名	住宅番号	家賃	
　	　	　	　	　	
同居親族及び扶養親族	年間総収入金額	所得金額	
氏名	続柄	生年月日			
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
同居親族・扶養親族の数　　　　　　　　　　　　名	A所得金額の合計　　　　　円	
各控除の種類	控除額(1人つき)	控除される者の数	控除される金額	
同居親族・控除対象扶養親族　　　　　　　　　　　38万円×　　人＝　　円
老人扶養親族等　　　　　　　　　　　10万円×　　人＝　　円
特定扶養親族　　　　　　　　　　　　25万円×　　人＝　　円
寡婦・寡夫　　　　　　　　　　　　　27万円×　　人＝　　円
　(その者の所得金額が27万円未満である場合には当該所得金額)	
障害者	身体障害者手帳3～6
療育手帳	　　　　27万円×　　人＝　　円	
特別障害者	身体障害者手帳3～6
療育手帳	　　　　35万円×　　人＝　　円	
　　A　年間所得　　　B　控除額　　　　　法でいうあなたの収入(月額)
　(　　　　　　円－　　　　　　　　円)×1／12　　　　　　　　　　円	
　	
高額所得者
市営住宅に引き続き5年以上入居していて、公営住宅法施行令第9条に規定する金額(月収397,000円)を越えている入居者

当該認定に対して、意見を述べることができる。(15日以内)その場合、北茨城市営住宅設置及び管理に関する条例第30条第2項により行う。