様式第5号(第5条関係)

市営住宅同居承認書

　　　　　　　　　様

年　　月　　日　

北茨城市長　　　　　　　　　　印　

　あなたから申請のあった市営住宅への同居を、下記のとおり承認します。

記
入居住宅	　住宅名　　市営　　　　　　　　　　　　棟　　　　　号	
	　所在地　　北茨城市　　　　　　　町　　　　　　　番地	
	　構造　　　　　　　　　造	　面積　　　　　　　　m2	
	　室数　畳数　　　室　　　畳	　現居住人数　　　　　人	
	　家賃　　　　　　　　　円	　敷金　　　　　　　　円	
承認する同居者	続柄	氏名	生年月日	勤務先	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
承認の条件	　1　北茨城市営住宅設置及び管理に関する条例及び同施行規則に基づく指示を堅く守ること。