様式第2号(第3条関係)

平潟集会所使用許可書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　殿

北茨城市長　　　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日付けで申請のあった平潟集会所の使用については、次のとおり許可します。
使用目的	　	
使用年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
使用時間	午前・午後　　　　　　時　　　　　　　分から
午前・午後　　　　　　時　　　　　　　分まで	
使用室の別	大会議室　　　・　　　小会議室	
参集人員	　　　　　　　　　　　　名	
許可条件	　	
連絡事項