様式第2号(第6条関係)　その1
表面
　交付番号　　　　号

北茨城市通院等タクシー利用券

　	手帳番号等級	県　第　　　　　　　号　　　
第　　　　　　種　　　　　　級　　　　	　	
	氏名及び年齢	(　　　　歳)　　		
　　発行年月日
年　　月　　日　　	
裏面

◎利用者の皆様へ
　○この利用券は、北茨城市通院等交通費助成の利用券です。
　○この利用券によりタクシーに乗車しようとするときは、利用券を運転手に提出してください。
　○この利用券は、紛失すると再交付できませんので、大切に保管してください。