様式第1号(第3条、第5条関係)

　	北茨城市老人福祉センター使用許可(使用料減免)申請書	　	

年　　月　　日　

　(あて先)

　	受付番号	第　　　　　号	
申請者	(フリガナ)
氏名	　	男・女	年齢	歳　	
	住所	市　　　　　　　　町　　　　　　　　　　番地　	
	団体名(職業)	　	連絡先　　　TEL	
使用日時	月　　日午	前
後	時～　　月　　日午	前
後	時　　	
使用人員	人	内訳	男　　人、女　　人	使用料　　　　円	
減免理由