様式第5号(第4条関係)
　
　	貸付番号	　	
　
　
北茨城市国民健康保険出産資金貸付金借用書
　
　
借受金額	金　　　　　　　　　　円	
借受条件	借受金利子	　無利子	
	償還期限	　国民健康保険法第58条第1項の規定に基づく出産育児一時金の支給日まで	
	償還方法	　出産育児一時金が支給された時、一括償還	
　
　
　
　上記のとおり、北茨城市国民健康保険出産資金貸付基金条例及び北茨城市国民健康保険出産資金貸付基金条例施行規則に従って借用しました。
　
　　　　　年　　年　　日
　
借受人　　住所　北茨城市　　　　　　　
　
氏名　　　　　　　　　　印　
　
　
連帯保証人住所　　　　　　　　　　　　
　
氏名　　　　　　　　　　印　
　
　
　北茨城市長　　　　様