様式第2号(第2条関係)
　
連帯保証人引受証書
　
借用者本人　　(世帯主)氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
住所　北茨城市　　　　　　　　　　　　　
　
生年月日　　　　　　　　　年　　月　　日生　
　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　上記の者が、北茨城市国民健康保険出産資金貸付基金条例(平成13年北茨城市条例第27号)並びに北茨城市国民健康保険出産資金貸付基金条例施行規則(平成13年北茨城市規則第34号)の規定に基づいて借用した出産資金貸付金(貸付番号　　　　　年度第　　号)について、その返済が遅滞した場合には、北茨城市に返済すべき金額その他いっさの事項について、連帯保証の責任をおいます。
　　　　　年　　月　　日
借用者本人　　　　　　　　　　印　
　
連帯保証人　　　　　　　　　　印　
　
住所　　　　　　　　　　　　
　
生年月日　　　　　　　　　　　　
　
電話　　　　　　　　　　　　
　
　北茨城市長　　　　様