様式第140号(第275条関係)
　
債務免除承認通知書
　
年　　月　　日　　　　
　
　
　(債務者)氏名　殿
　
　
北茨城市長　　　　　　　　　　印　　
　
　　年　　月　　日申請にかかる履行延期の特約等をした債権の免除については、下記により承認します。
　
記
1　免除金額
2　免除の日付
3　条件