様式第139号(第275条関係)
債務免除申請書
債務者氏名	　	職業	　	
債務者の住所	　	
債務金額	円	債務発生の原因	　	
免除申請の理由	　	
　　年　　月　　日履行延期の承認がありました債務金額は、上記の理由により当該債務を免除して下さい。
年　　月　　日　　　
(債務者)住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　
　　北茨城市長　　　　殿