様式第138号(第274条関係)
　
履行延期承認通知書
　
年　　月　　日　　　　
　
　
　(債務者)氏名　殿
　
　
北茨城市長　　　　　　　　　　印　　
　
　　年　　月　　日付履行延期申請にかかる債権の履行延期については、下記により承認します。
　
記
　
1　債権金額等
　(1)　債権金額
　(2)　履行期限及び納付金額
　	履行期限	納付すべき金額	
	　	円	
	　	　	
2　承認の条件
　(1)　債務証書を　　年　　月　　日まで提出すること。
　(2)　債務証書には連帯保証人の印鑑証明を添付すること。
　(3)　｢何々｣
3　条件不履行の場合の承認の取消し
　債務者が上記の期日までに、上記の措置をとらなかった場合は、この承認を取り消すことがあります。