様式第137号(第274条関係)
履行延期申請書
債務者氏名	　	職業	　	
債務者の住所	　	
債務金額	　	債務発生の原因	　	
品種	　			
数量	　	単価	　			
履行期限を延期しなければならない理由	　	
履行期限及び金額	履行期限	金額	履行期限	金額	
	年　　月　　日　
年　　月　　日　	円
円	年　　月　　日　
年　　月　　日　	円
円	
連帯保証人	住所	　	氏名	印	年齢	歳	
	債務者との続柄	　	職業	　	平均月収	円	
担保	　	
　
　上記のとおり債務の履行期限を延長して下さい。
　　　　　年　　月　　日
　
　
(債務者)　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　
　北茨城市長　　　　殿	
備考　1　この様式中必要に応じて記載事項を適宜修正することができる。
　　　2　法人又は団体の場合は、職業欄及び連帯保証人欄の記入は要しない。