様式第132号(第264条関係)
　
保証債務履行請求書
　
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　
　　　　　　　　　殿
　
北茨城市長　氏名　印　
　
　下記の者が　　年　　月　　日までに納入しなくてはならない納入金について、納入期限が経過したため督促をしましたが、また納入していただけませんので、保証債務の履行を請求します。
　なお、指定期限までに保証債務の履行をされないときは、法令の定めるところにより、強制執行等の手続をとることになります。
　
記	
債務者	住所	　	
	氏名	　	
債権名	　	
元本債権額	円　　	
債権
付帯	　	円　　	
	　	円　　	
計	円　　	
納入期限	年　月　日　	督促状により指定した納入期限	年　月　日　	
保証債務
履行期限	　　　　　年　　　　月　　　　日	
納入場所	　	
弁済充当の順序	　	
その他必要な事項