様式第108号(第212条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　
　　　　　　　　　殿
　
北茨城市長　　　　　　　　　　印　　
寄附受入書
　　　年　　月　　日付寄附申し込みのありました下記財産につきましては、これを受け入れます。
記
(1)　所在地名及び地番
(2)　土地の地目又は建物等の種類、構造
(3)　数量