様式第104号(第204条関係)
保管有価証券領収書
納付の事由	　	納入義務者	住所	　	
			氏名	　	
　	
　	金	千	百	十	万	千	百	十	円	　	
　	
内訳	証券の種類	記号	番号	金額	　	
	　	　	　	円		
	　	　	　	　		
　　上記のとおり領収しました。
　
　　　　　　年　　月　　日
　
　
北茨城市会計管理者　　　　　　　　　　印　　	
　　上記のとおり領収しました。	
	　
　　年　　月　　日	
氏名　　　　　　　　　　印　　
　
　
　　(あて先)北茨城市会計管理者	
備考　1　この様式は複写式とすること。
　　　2　有価証券の還付を受けようとするときは、末尾に記名押印のうえ提出すること。