様式第103号(第204条関係)
保管有価証券納付書(還付請求書)
金	千	百	十	万	千	百	十	円	納付の(した)事由	
　	
内訳	証券の種類	記号	番号	金額	　	
	　	　	　	円		
	　	　	　	　		
　　上記のとおり納付(還付請求)します。
　
　　　　　　年　　月　　日
　
　
納入義務者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　
　
　　北茨城市長　　　　殿