様式第98号(第191条、第192条関係)
(その1)　　　　　　　　　　　　支出金内訳票　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年度　　　　　年　　月　　日
会計別等	自店扱分	他店扱分
(歳出戻入分)
(F)	支払額計
(E)－(F)	
	小切手支払額
(A)	公金振替
(B)	歳出戻入分
(C)	支払金訂正通知分　　　(D)	計
(A)＋(B)－(C)±(D)　　(E)			
一般会計	円	円	円	円	円	円	円	
何特別会計	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
歳入歳出外現金	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	(G)	
　
小切手支払未済繰越金支払額　	　	　	　	
備考　｢保管換収支｣に係るものは、本票に計上しないで直接公金出納簿で記帳整理すること。
(その2)　支出金内訳簿
　　　　((その1)に準じて調製すること。)