様式第96号(第188条関係)
小切手支払未済資金歳入組入調書
(　　年度　　月分)
年　　月　　日　
　
　(あて先)北茨城市会計管理者
北茨城市指定金融機関(名称)　　　　　　　　印　
　下記のとおり提出いたします。
会計名	小切手振出済通知書	債権者	金額	摘要	
	発行番号	振出年月日	住所	氏名			
　	　	年	月	日	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　1　会計ごとに合計金額を記載し最後に総計を記載すること。
　　　2　指定代理金融機関から指定金融機関に送付する場合も本様式を用いること。
　　　3　指定金融機関において作成する集計表についても本様式を用い、標題の右端に(集計表)と記入すること。