様式第94号(第178条、第192条関係)
(その1)　　　　　　　　　　　収入金内訳票　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年度　　　　　年　　月　　日
会計別等	自店扱分	他店扱分	収納額計
(C)＋(F)	
	収入金額
(A)	繰替払額
(B)	収納額
(A)－(B)　(C)	収入金額
(D)	繰替払額
(E)	収納額
(D)－(E)　(F)		
一般会計	円	円	円	円	円	円	円	
何特別会計	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
歳入歳出外現金	　	　	　	　	　	　	　	
一時借入金	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	(F)	(G)	
件数	件	件	　	件	件	　	　	
備考　(1)　返納通知書に係るものは、本票に計上しないで支出金内訳票に計上すること。したがって、他店扱分の(D)及び(F)はそれぞれ次のとおり突合すること。
　　　　　　(D)＝様式第93号の(A)－(B)
　　　　　　(F)＝同上　　(D)－(B)
　　　(2)　｢保管換収支｣に係るものは、本票に計上しないで直接公金出納簿で記帳整理すること。
(その2)　　収入金内訳簿
　　　　　　((その1)に準じて調製すること。)