様式第93号(第178条、第193条関係)
　(その1)　　　　収入金内訳(兼振込)票　　　　　　年度　　　　年　　月　　日分	　	収入金振込領収書	
会計別	収入金額
(A)	左のうち返納分
(B)	繰替払額
(C)
	本日振込額
(A)－(C)	　	　	年度	年　　月　　日扱分	
一般会計	円	円	円	円			払込人	銀行　　　　　店　殿	
何特別会計	　	　	　	　					
　	　	　	　	　					
　	　	　	　	　			金額	(D)の額	
　	　	　	　	　					
　	　	　	　	　					
歳入歳出外現金	　	　	　	(D)			　上記振込金領収しました。	
計	　	　	　	　	　			
件数	件	件	件	　	　			
　上記のとおり振込みます。
　　　　　　　年　　月　　日
収納代理金融機関名　　　　　
印　				
			　北茨城市指定金融機関　	　	領収済日付印	　	
(指定金融機関保管)　
添付書類　　(1)領収済通知書等　　(2)小切手不渡通知書　　(3)収納金訂正(済)通知書
　　　　　　(4)繰替払調書	　	

　(その2)
　　　　　　　公金収納簿　　　　　　　　　　　　　年度　　　　　年　　月　　日分	
　	会計別	収入金額
(A)	左のうち返納分
(B)	繰替払額
(C)

	本日収納額
(A)－(C)	累計	備考	　	
	一般会計	円	円	円	円	円	　		
	何特別会計	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	歳入歳出外現金	　	　	　	　	　	　		
	計	　	　	　	(D)	　	　		
	件数	件	件	件	　	　	　		
	摘要	　		
＜収納代理金融機関名＞　　　	
備考　摘要欄には、証券による納付の記録(納入、納付額、証券の種類及び金額)、その他の記事を記載すること。