様式第92号(第173条関係)

小切手不渡通知書

　　年　　月　　日　

　(あて先)北茨城市会計管理者

指定金融機関又は収納代理金融機関名　　印　

　下記の収納金は納付にかかる証券が不渡りとなったため収納を取消しましたから通知します。

記

　年度及び会計　　　　　　年度　　　　　　　　会計
　納入者、住所、氏名
　収納日及び収納金額　　　　　　年　　月　　日　￥　　　　　　円
　小切手金額	
備考　不渡りとなった小切手を添付すること。