様式第88号(第148条関係)
契約履行延期申請書
契約事項	　	出来高歩合　(％)	　	
契約履行場所	　	出来高金額	　	
契約履行期間	　	同上　　×　	　	
契約金額	　	出来高払として受領済額	　	
契約保証金額	　	変更履行期日	　	
契約履行期限の延期を必要とする理由	　	
　上記のとおり契約履行期限を延期して下さい。

　　年　　月　　日　

　北茨城市長　氏名　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　印