様式第76号(第108条関係)
返納通知書　　No.　　　	　	戻入済通知書　　No.　　　	　	領収書　　No.　　　	

　下記のとおり返納してください。

　　　　　　年　　月　　日

北茨城市長　　印　

　(あて先)北茨城市会計管理者

		　	
返納者(住所・氏名)	〒　　　　　		返納者(住所・氏名)	〒　　　　　		返納者(住所・氏名)	〒　　　　　	
	殿　			殿　			殿　	
返納金種別	金額		返納金種別	金額		返納金種別	金額	
　	百万	千	円		　	百万	千	円		　	百万	千	円	
　	　	　	　		　	　	　	　		　	　	　	　	
合計	　	　	　		合計	　	　	　		合計	　	　	　	
返納期限	　　　　年　　　月　　　日		上記の金額を領収済につき通知します。		上記の金額を領収しました。	
納入場所	市指定の金融機関(裏面記載)					
　	領収日付印		　	領収日付印		　	領収日付印	
年度	会計	節別No.	　		年度	会計	節別No.	　		年度	会計	節別No.	　	
		　					　					　		
科目
(歳出)	款	項	目	節			科目
(歳出)	款	項	目	節			　		
	　	　	　	　				　	　	　	　					
備考　本書により窓あき封筒を使用するときは、納入者住所氏名欄の大きさに制限があるので注意すること。