様式第74号(第103条関係)

小切手帳請求書

　当市小切手帳　　　　　　冊を交付してください。

　　　年　　　月　　　日

　北茨城市指定金融機関

　　　　　銀行　　　　　　店　御中

北茨城市会計管理者　　印　
	
受領書	No.　　　　　から　No.　　　　　まで　　　　　冊　　　　　　　印　	
備考　この用紙は、小切手帳の末尾から6枚(組)目にとじこむこと。