様式第72号(第96条、第99条関係)
小切手
小切手振出原符
No.　　　　　　　　　　	
　	年度	　	
　	　	　			
			会計		
		　	
　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　渡し
　　　　　　年　　月　　日	
　
小切手振出済通知書
No.　　　　　　　　　　	
　	年度	　	
　	　	　			
			会計		
		　	
　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　渡し
　　　　　　年　　月　　日
取扱者会計管理者　　　　　　　　　　印　　	
　
支払地
支払店	　　　　　小切手
No.　　　　　　　　　　	
	　	年度	　	
　	　	　			
			会計		
		　	
　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　様渡し
　　上記の金額をこの小切手と引換えに持参人へお支払ください。
　　　　　年　　月　　日
振出地　　　　　　　茨城県北茨城市　　　　　　　　　　　　
振出人　　　　　　　取扱者会計管理者　　　　　　　　印　　	
備考　1　この様式は複写式とする。
　　　2　No.は小切手の種類ごと、会計ごとの一連番号とすること。
　　　3　金額はチェックライターにより記入すること。