様式第71号(第98条、第106条関係)
小切手償還
隔地払通知書再交付	請求書	

　　年　　月　　日　

　(あて先)北茨城市会計管理者

請求者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり請求します。
記
1　請求の理由　　　　亡失　焼却　盗難　支払拒絶　1年経過

2　支払金の内容

3　記号番号及び振出番号又は番号

4　受取人

5　振出人又は発行人

6　金額　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　
	
　
未払の確認	　※	
備考　(1)　小切手亡失、焼却又は盗難の場合は、除権判決の正本を添付してください。
　　　(2)　※印の欄は記載しないでください。
　　(注)　本書を交付するときは、書名の不要の文字は抹消すること。