様式第69号(第92条関係)
公金委託支払通知書　　　　　　　　No.　　　　　　　	
年　　月　　日　
　支出事務受託者　　　　殿
北茨城市長　　　　　　　　　　印　
　下記のとおり支払ってください。
記
　1　支払委託金　　　　　　　　　　　　　　　円
　2　支払委託金の内容
　3　支払期限　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　4　支払委託金の内訳　　　　　別紙のとおり
　5　支払について留意すべき事項	

(別紙)
委託支払内訳書
番号	債権者	金額	支払年月日	領収印	備考	
	住所	氏名					
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	
合計	件