様式第68号(第89条関係)

繰替払集計表

　　年　　月　　日　

　　(あて先)北茨城市会計管理者

　　　　　　　　　　　　　　　　分任出納員　　　　　　　　　　印　

　　　　　　　　　　　　　　　　指定金融機関　　　　　　　　　　印　

　　　　　　　　　　　　　　　　収納代理金融機関　　　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日　繰替払分　　　　　　　　　について別紙納付書記載のとおり　　　　　　の繰替払をしたので納付書(兼領収書)を送付します。

記	
　	枚数	金額	　	
	枚	円