様式第62号(第77条関係)

相殺通知書

年　　月　　日　　

　下記の金額につき相殺するので通知します。

　　　　　　　　　殿

北茨城市長　　　　　　　　　　印　　
	
　	相殺の事由	相殺金額	　	
	　(市が支払いをするものの内容)	円		
	　(市が受入れをするものの内容)	　		
　(摘要)	
備考　相殺の事由欄には、債権及び債務の総額とその事由を詳細に記入すること。