様式第35号(第45条関係)
督促状(督促手数料納入通知書)
第　　　　号	納入者
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿	
　　　　年度		
　　　　会計		
　　　納期限　　　　　　年　　　　月　　　　日	
(款)	(項)	(目)	(節)	
滞納金額	　	百	十	万	千	百	十	円	
延滞金	　(延滞金の算定基礎を説明書きすること。)	
督促手数料	円　　　	
指定期限	　督促状発付の日から起算して10日を経過した日	
　上記の金額が滞納となっていますので、指定期限までに延滞金及び督促手数料とあわせて市(　)金融機関(又は会計管理者)に納入してください。

　　　　　年　　月　　日

北茨城市長　　　　　　　　　　印　

備考　郵便はがきを用いるものとする。