様式第30号(第39条関係)

納付証券事故通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

北茨城市会計管理者又は指定金融機関等　　印　　　

　　　月　　日あなたが　　　　の納入に使用した下記証券は支払人に提示したところ、支払いを拒絶され事故証券となりましたので通知します。	
　	納入通知書等番号	納入通知書等金額	納付された証券	摘要	　	
			種類	記号番号	金額			
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		

注意
　1　さきに交付した領収証は失効となります。
　2　事故となった証券は返還いたしますから、次の領収欄に押印のうえ、本状を持参してください。	

　上記事故となった証券を領収しました。

　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印