様式第28号(第37条関係)
No.　　　　　　　原符	　	No.　　　　　　　領収証書	　	No.　　　　　　　払込書	
年度	住所　氏名	北茨城市	　	年度	住所　氏名	北茨城市	　	年度	住所　氏名	北茨城市	
		殿				殿				殿	
徴収番号	　	　	　	　	　	―	　	年度分		徴収番号	　	　	　	　	　	―	　	年度分		徴収番号	　	　	　	　	　	―	　	年度分	
税コード	1	2	3	4	5	　	　	税コード	1	2	3	4	5	　	　	税コード	1	2	3	4	5	　	
税目	固都税	軽自税	国保税	(普通)
市県民税	(特徴)
市県民税	　		税目	固都税	軽自税	国保税	(普通)
市県民税	(特徴)
市県民税	　		税目	固都税	軽自税	国保税	(普通)
市県民税	(特徴)
市県民税	　	
期別	税額	督促手数料	延滞金		期別	税額	督促手数料	延滞金		期別	税額	督促手数料	延滞金	
＃1	1期	百万	千	円	円	円		＃1	1期	百万	千	円	円	円		＃1	1期	百万	千	円	円	円	
2	2期	　	　	　	　	　		2	2期	　	　	　	　	　		2	2期	　	　	　	　	　	
3	3期	　	　	　	　	　		3	3期	　	　	　	　	　		3	3期	　	　	　	　	　	
4	4期	　	　	　	　	　		4	4期	　	　	　	　	　		4	4期	　	　	　	　	　	
5	5期	　	　	　	　	　		5	5期	　	　	　	　	　		5	5期	　	　	　	　	　	
6	6期	　	　	　	　	　		6	6期	　	　	　	　	　		6	6期	　	　	　	　	　	
9	随時	　	　	　	　	　		9	随時	　	　	　	　	　		9	随時	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	百万	　	　	千	　	　	　	円也		合計	　	百万	　	　	千	　	　	　	円也		合計	　	百万	　	　	千	　	　	　	円也	
摘要	　	　	摘要	　	　	摘要	　	
　上記のとおり領収しました。
　　　　　　　年　　　月　　　日
(あて先)北茨城市会計管理者
　発行者　現金取扱員　　　　　　　　　　　印		　上記のとおり領収しました。
　　　　　　　年　　　月　　　日
(あて先)北茨城市会計管理者
　発行者　現金取扱員　　　　　　　　　　　印		　上記のとおり領収しました。
　　　　　　　年　　　月　　　日
(あて先)北茨城市会計管理者
　発行者　現金取扱員　　　　　　　　　　　印	
　　　　　北茨城市指定金融機関
　　　　　収納代理金融機関	領収印	　		　　　　　北茨城市指定金融機関
　　　　　収納代理金融機関	領収印	　		　　　　　北茨城市指定金融機関
　　　　　収納代理金融機関	領収印	　	
※該当欄に○印をして下さい。		注　この領収書は必らず7ヵ年間保管して下さい。