様式第9号(第21条の2関係)
管理職員特別勤務実績簿
勤務部課名	　	職名	　	給料表	　	管理職手当支給率	　	氏名	　	
				級号給	級　　　号給					
印
任命権者	責任者印
直接監督	年月日	勤務の内容	勤務時間	休憩等の時間	実働時間	週休日の振替え又は半日勤務時間の割振り変更が行えなかった理由	従事者印	
　	　	　	　	自
至	自
至