様式第7号(第16条関係)
年　　　　　月	予算科目	所属課名	職員番号	氏名	
	款	項	目	事業	　	　	　	
所属長印	係長印	勤務者印	日付

曜日	勤務内容	命令時間	実績時間	摘要	
						時間外勤務	休日勤務	夜間勤務		
						100	125	135	150	　	160	175	　	累計	時間外勤務代休時間				
										 60H前	＋50
(100)	＋25
(125)	＋15
(135)			＋50
(125)	＋25
(150)	＋15
(160)						
																				　	＋50	＋25	＋15				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
給与額	　	25／100	100／100	125／100	135／100	150／100	160／100	175／100	支給額合計	
	1時間当たり給与額	円	円	円	円	円	円	円	円	
円										
	支給額	円	円	円	円	円	円	円		

 ※所属長は、職員に時間外勤務等を命令するときは、勤務の内容、命令時間等をそれぞれ命令簿の該当欄に記入の上押印し命ずること。

	　	月60時間を超える時間外勤務時間数	　	　	　	時間外勤務代休時間として指定可能な時間数	　	
	　	＋50	＋25	＋15		　	＋50	＋25	＋15	
	　	　	　	　	→