介護保険関係申請書等(住宅改修費・福祉用具購入費支給関係)

2018年9月25日

居宅介護(介護予防)住宅改修費・福祉用具購入費支給関係

必要書類

 住宅改修申請の必要書類.pdf(72KB)

 福祉用具購入の必要書類.pdf(48KB)

 

支給申請書

◎介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

・介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用)【様式第2号】 

 Word形式.doc(45KB) /     PDF形式.pdf(129KB)

 ・介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払用)【様式第30号】

 Word形式.doc(41KB) /     PDF形式.pdf(111KB)

◎介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

・介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)【様式第1号】

  Word形式.doc(47KB)  /   PDF形式.pdf(123KB)

・介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払用)【様式第29号】

  Word形式.doc(42KB)  /   PDF形式.pdf(101KB)

 ◎介護保険給付費請求書

・介護保険給付費請求書(受領委任払用)【様式第3号】

  Word形式.doc(34KB)  /    PDF形式.pdf(74KB)

・介護保険給付費請求書(償還払用)【様式第39号の1】

  Word形式.doc(35KB)   /   PDF形式.pdf(71KB)

・受領委任払事業者申出書【様式第5号】

  Word形式.doc(31KB)   /   PDF形式.pdf(59KB)

参考様式

・住宅改修の承諾書

  Word形式.doc(27KB)   /     PDF形式.pdf(38KB)

・住宅改修が必要な理由書

  Exel形式.xls(67KB)    /      PDF形式pdf(196KB)

・工事完了報告書

  Word形式.doc(29KB)   /  PDF形式.pdf(35KB)

お問い合わせ

高齢福祉課
介護保険係(内線:125から129)
電話:0293-43-1111