居宅介護支援事者の指定申請書式等について

2018年10月29日

居宅介護支援事業者の指定申請及び変更届出等に係る書類を掲載します。 

様式

・(様式第1号)指定申請書 様式1号居宅.指定申請doc(40KB)

※新規に事業を始めるには、市に申請を行い、指定を受ける必要があります。指定を受けるに当たっては、介護保険法に定められた人員基準・設備基準等を満たしていなければなりません。

 必ず、事業を行おうとする建物の改修・新築前に、書類を作成のうえ、事前協議を行ってください。なお、事前協議の際には、事前に電話等により来庁時間を調整のうえ来庁してください。

※指定申請書には、下記「付表」及び「指定申請(新規申請)に係る提出書類一覧」に記載の添付書類を添付してください。

 

 

・(様式第2号)変更届出書 様式2号居宅変更届.docx(16KB)

・(様式第3号)再開届出書 様式3号居宅再開届.doc(28KB)

・(様式第3号の2)廃止(休止)届出書 様式3−2号居宅廃止(休止).docx(14KB)

・(様式第4号)指定更新申請書 様式4号居宅指定更新届.docx(17KB)  

付表

・(付表)指定居宅介護支援事業者の記入事項 付表居宅.xls(52KB)

参考様式

・(参考様式第1号)従業者の勤務の体系及び勤務形態一覧表 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xlsx(16KB)

・(参考様式第2-1号)管理者経歴書 参考様式2-1_管理者経歴書.xlsx(18KB)

・(参考様式第3号)平面図参考様式3_平面図.xlsx(12KB)

・(参考様式第7号)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式7_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xlsx(20KB)  苦情を処理するための処理の概要記載例.pdf(260KB)

・(参考様式第9-4号)誓約書 参考様式9-4.doc(32KB)

・(参考様式10)介護支援専門員の氏名及びその登録番号 参考様式10_介護支援専門員一覧.xlsx(11KB)

 

・(参考様式13)関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携 (参考様式13)関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携.doc(29KB) 記載例 参考様式13記載例.doc(31KB)

 

その他の様式 

・(別紙1-3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel形式:31KB

・(別紙3−3)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 Excel形式:43KB

 

提出書類チェックリスト等

・指定申請(新規申請)に係る提出書類一覧 申請添付書類一覧 居宅新規.pdf(112KB)

・指定申請(指定更新)に係る提出書類一覧  申請添付書類一覧 居宅更新.pdf(100KB)

・変更届出書に係る提出書類チェック表(居宅介護支援) 準備中

・特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 Excel形式:45KB

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お問い合わせ

高齢福祉課
介護保険係(内線129)
電話:0293-43-1111