介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請書式等について

2017年4月25日

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定申請に係る書類を掲載します。
指定申請に係る添付書類一覧(総合事業)をご確認いただき、必要書類を遺漏無きようご提出お願いします。

 

様式

・(様式第2号)指定申請書 Word形式:18KB

・(様式第4号)指定更新申請書 Word形式:18KB  

・(様式第6号)変更届出書 Word形式:19KB  

・(様式第7号)廃止(休止)届出書 Word形式:18KB  

・(様式第8号)事業再開届出書 Word形式:17KB 

 

付表

・(付表1)訪問型サービス(現行相当) Word形式:52KB 

・(付表2)訪問型サービスA(緩和型) Word形式:50KB  

・(付表3)通所型サービス(現行相当) Word形式:66KB  

・(付表4)通所型サービスA(緩和型) Word形式:64KB  

 

参考様式

・(参考様式第1号)従業者の勤務の体系及び勤務形態一覧表 Excel形式:241KB 

・(参考様式第2-1号)管理者経歴書 Word形式:38KB
・(参考様式第2-2号)サービス提供責任者経歴書 Word形式:39KB
・(参考様式第2-3号)生活相談員経歴書 Word形式:40KB

・(参考様式第3号)平面図 Excel形式:31KB

・(参考様式第4号)居室面積一覧表 Excel形式:34KB  

・(参考様式第5号)設備・備品等一覧表 Word形式:29KB  

・(参考様式第7号)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 Word形式:28KB  

・(参考様式第8号)サービス提供実施単位一覧表 Word形式:34KB  

・(参考様式第9-3号)誓約書、役員 Word形式:57KB  

 

その他の様式 

・(別紙1-4)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel形式:39KB

・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(総合事業用) Excel形式:42KB
・指定申請に係る添付書類一覧(総合事業) Word形式:39KB
・変更届出書に係る提出書類チェック表(総合事業・訪問) Excel形式:47KB
・変更届出書に係る提出書類チェック表(総合事業・通所) Excel形式:49KB
・加算届出に係るチェック表(総合事業) Excel形式:166KB

お問い合わせ

高齢福祉課
介護保険係(内線129)
電話:0293-43-1111