介護保険関係申請書等

2018年6月20日

 

 平成28年1月1日からマイナンバー法が施行されたことにより、一部の申請書・届出書には個人番号を記載することとなりました。
 次の「◎」印のついている申請書・届出書が必要な場合には、個人番号の記載が必要になります。

 

介護認定関係

◎介護保険要介護認定・要支援認定申請書様式 Word形式:54KB / PDF形式:180KB
 介護保険認定申請書添付書類(連絡票) Excel形式:35KB / PDF形式:81KB
◎介護保険被保険者証等再交付申請書 Word形式:40KB / PDF形式:85KB 

 

保険料・負担限度額関係

保険料関係

・介護保険料納付証明申請書 Word形式:32KB / PDF形式:74KB 

負担限度額関係 

◎介護保険負担限度額認定申請書(同意書を含む) Word形式:81KB / PDF形式:196KB 

・介護保険負担限度額認定申請書(記入例) PDF形式:352KB 
※介護保険制度の改正に伴い、平成28年度分から、非課税年金(遺族年金、障害年金)も収入として算定します。詳しくはこちらをご覧ください。

 

負担割合証関係

◎介護保険負担割合証交付申請書 Excel形式:32KB / PDF形式:80KB
 

サービス計画作成関係

◎居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 Excel形式:40KB / PDF形式:82KB

・介護サービス計画作成のための認定情報提供申請書 Word形式.doc(57KB) / PDF形式.pdf(169KB) 

・様式第2号(第3条関係) 変更届出書 Word形式:37KB / PDF形式:74KB  

・様式第3号(第3条関係) 再開届出書 Word形式:29KB / PDF形式:55KB  

・様式第3号の2(第3条関係) 廃止・休止届出書 Word形式:31KB / PDF形式:53KB  

・様式第4号(第4条関係) 指定更新申請書 Word形式:45KB / PDF形式:108KB  

・様式第5号(第6条関係) 改善状況報告書 Word形式:28KB / PDF形式:46KB  

お問い合わせ

高齢福祉課
介護保険係(内線:125から129)
電話:0293-43-1111