平成28年1月1日からマイナンバー法が施行されたことにより、一部の申請書・届出書には個人番号を記載することとなりました。
 次の「◎」印のついている申請書・届出書が必要な場合には、個人番号の記載が必要になります。

 

介護認定関係

◎介護保険要介護認定・要支援認定申請書様式　Word形式[DOCX：25.9KB]　／　PDF形式[PDF：152KB]

　介護保険認定申請書添付書類（連絡票）　Excel形式：35KB　／　PDF形式：81KB

　要介護認定等有効期間延長申出書　Word形式[DOCX：19.6KB]　／　PDF形式[PDF：109KB]

◎介護保険被保険者証等再交付申請書　Word形式：40KB　／　PDF形式：85KB 

 

保険料・負担限度額関係

保険料関係

・介護保険料納付証明申請書　Word形式：32KB　／　PDF形式：74KB 

負担限度額関係 

◎介護保険負担限度額認定申請書（同意書を含む）　Word[DOC：84KB]　／　PDF形式[PDF：233KB]

・介護保険負担限度額認定申請書（記入例）　PDF形式[PDF：429KB] 

※介護保険制度の改正に伴い、平成28年度分から、非課税年金（遺族年金、障害年金）も収入として算定します。詳しくはこちらをご覧ください。

 

負担割合証関係

◎介護保険負担割合証交付申請書　Word形式.doc(32KB)　／　PDF形式.pdf(51KB)    
 

サービス計画作成関係

◎居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書　Excel形式.xls(39KB)　／　PDF形式.pdf(77KB)

・介護サービス計画作成のための認定情報提供申請書　Word形式.doc(57KB)　／　PDF形式.pdf(166KB)

生活援助中心型サービスが規則で定める回数以上となる場合の届出書

・生活援助中心型サービスが規則で定める回数以上となる場合の届出書　Word形式.doc(28KB)　／　PDF形式.pdf(57KB)

・基本情報　Word形式.docx(17KB)　　

施設入所・退所報告関係

・介護保険施設入所・退所報告書　Excel形式.xls(30KB)　／　PDF形式.pdf(49KB)

・介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票　Word形式.doc(40KB)　／　PDF形式.pdf(58KB)

・住所地特例（適用・変更・終了）届　Word形式.doc(47KB)　／　PDF形式.pdf(70KB)