介護保険関係申請書等

2016年1月1日

 

 平成28年1月1日からマイナンバー法が施行されたことにより、一部の申請書・届出書には個人番号を記載することとなりました。
 次の「◎」印のついている申請書・届出書が必要な場合には、個人番号の記載が必要になります。

 

介護認定関係

◎介護保険要介護認定・要支援認定申請書様式 Word形式:54KB / PDF形式:180KB
 介護保険認定申請書添付書類(連絡票) Excel形式:35KB / PDF形式:81KB
◎介護保険被保険者証等再交付申請書 Word形式:40KB / PDF形式:85KB 

 

保険料・負担限度額関係

保険料関係

・介護保険料納付証明申請書 Word形式:32KB / PDF形式:74KB 

負担限度額関係 

◎介護保険負担限度額認定申請書(同意書を含む) Word形式:81KB / PDF形式:196KB 

・介護保険負担限度額認定申請書(記入例) PDF形式:352KB 
※介護保険制度の改正に伴い、平成28年度分から、非課税年金(遺族年金、障害年金)も収入として算定します。詳しくはこちらをご覧ください。

 

負担割合証関係

◎介護保険負担割合証交付申請書 Excel形式:32KB / PDF形式:80KB
 

サービス計画作成関係

◎居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 Excel形式:40KB / PDF形式:82KB

・介護サービス計画作成のための認定情報提供申請書 Word形式:59KB / PDF形式:228KB  

住所地特例関係

◎住所地特例(適用・変更・終了)届 Word形式:48KB / PDF形式:94KB

・介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 Word形式:40KB / PDF形式:83KB

入所・退所報告票

・介護保険施設入所・退所報告票 Excel形式:34KB / PDF形式:49KB  

  

事故報告書

・事故報告書 Word形式:41KB / PDF形式:79KB  

 

過誤申立書

・介護給付費過誤申立書 Excel形式:35KB / PDF形式:49KB  

・介護給付費同月過誤申立書 Excel形式:35KB / PDF形式:49KB  

・介護給付費過誤申立書の申立事由コードについて(茨城県国保連合会) PDF形式:14KB  

 

高額サービス関係

介護保険高額介護(高額介護予防)サービス費支給申請書 Word形式:45KB / PDF形式:141KB

◎高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給申請書 Word形式:48KB / PDF形式:126KB 

◎介護保険基準収入額適用申請書 Word形式:55KB / PDF形式:189KB

・介護保険基準収入額適用申請書(記入例) PDF形式:234KB

 

住宅改修・福祉用具購入関係

福祉用具

受領委任払用

◎介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用) Word形式:46KB / PDF形式:175KB

・受領委任払事業者申出書 Word形式:31KB / PDF形式:59KB

・介護保険給付費請求書(受領委任払用) Word形式:34KB / PDF形式:62KB

償還払用

◎介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 Word形式:41KB / PDF形式:110KB

・介護保険給付費請求書(償還払用) Word形式:35KB / PDF形式:65KB  

住宅改修

共通

住宅改修の承諾書 Word形式:27KB / PDF形式:44KB

工事完了報告書 Word形式:29KB  / PDF形式:36KB

住宅改修が必要な理由書 Excel形式:67KB / PDF形式:180KB

受領委任払用

◎介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用) Word形式:45KB / PDF形式:179KB

・受領委任払事業者申出書 Word形式:31KB / PDF形式:59KB

・介護保険給付費請求書(受領委任払用) Word形式:34KB / PDF形式:62KB

償還払用

◎介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 Word形式:41KB / PDF形式:134KB

・介護保険給付費請求書(償還払用) Word形式:35KB / PDF形式:65KB 

 

市指定介護予防支援事業所の指定関係

・様式第1号(第2条関係) 指定申請書 Word形式:37KB / PDF形式:105KB 

・様式第2号(第3条関係) 変更届出書 Word形式:37KB / PDF形式:74KB  

・様式第3号(第3条関係) 再開届出書 Word形式:29KB / PDF形式:55KB  

・様式第3号の2(第3条関係) 廃止・休止届出書 Word形式:31KB / PDF形式:53KB  

・様式第4号(第4条関係) 指定更新申請書 Word形式:45KB / PDF形式:108KB  

・様式第5号(第6条関係) 改善状況報告書 Word形式:28KB / PDF形式:46KB  

お問い合わせ

高齢福祉課
介護保険係(内線:125から129)
電話:0293-43-1111