平成28年1月1日からマイナンバー法が施行されたことにより、一部の申請書・届出書には個人番号を記載することとなりました。
 次の「◎」印のついている申請書・届出書が必要な場合には、個人番号の記載が必要になります。

介護保険システムの標準化に伴い、介護保険関係申請書等の様式が一部変更となりました。令和８年４月１日以降は標準化様式を使用して提出してください。

 

介護認定関係

◎介護保険要介護認定・要支援認定申請書様式　Word形式[DOCX：18.3KB]　／　PDF形式[PDF：111KB]

◎介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書　Word形式[DOCX：17.2KB]　／PDF形式[PDF：101KB]

　介護保険認定申請書添付書類（連絡票）　Excel形式：35KB　／　PDF形式：81KB

　要介護認定等有効期間延長申出書　Word形式[DOCX：19.6KB]　／　PDF形式[PDF：109KB]

◎介護保険被保険者証等再交付申請書　Word形式[DOCX：13.2KB]　／　PDF形式[PDF：69.5KB] 

 

保険料・負担限度額関係

保険料関係

・介護保険料納付証明申請書　Word形式：32KB　／　PDF形式：74KB 

負担限度額関係 

◎介護保険負担限度額認定申請書　Word形式[DOCX：19KB]　／　PDF形式[PDF：112KB]

介護保険負担限度額認定申請・同意書(必ず申請書に添付してください）　Word形式[DOCX：9.65KB]　／　PDF形式[PDF：34.8KB]

 

負担割合証関係

◎介護保険負担割合証交付申請書　Word形式.doc(32KB)　／　PDF形式.pdf(51KB)    
 

サービス計画作成関係

◎居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書　Word形式[DOCX：13KB]　／　PDF形式[PDF：59.6KB]

◎介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書　Word形式[DOCX：14.4KB]　／　PDF形式[PDF：65.7KB]

◎介護予防サービス計画作成･介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書　Word形式[DOCX：14.5KB]　／　PDF形式[PDF：68.2KB]

◎居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(看護)小規模多機能型居宅介護））　Word形式[DOCX：13.9KB]　／　PDF形式[PDF：70.2KB]

◎介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護））　Word形式[DOCX：13.8KB]　／　PDF形式[PDF：69.5KB]　

 

・介護サービス計画作成のための認定情報提供申請書　Word形式.doc(57KB)　／　PDF形式.pdf(166KB)

生活援助中心型サービスが規則で定める回数以上となる場合の届出書

・生活援助中心型サービスが規則で定める回数以上となる場合の届出書　Word形式.doc(28KB)　／　PDF形式.pdf(57KB)

・基本情報　Word形式.docx(17KB)　　

施設入所・退所報告関係

・介護保険施設入所・退所報告書　Excel形式.xls(30KB)　／　PDF形式.pdf(49KB)

・介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票　Word形式.doc(40KB)　／　PDF形式.pdf(58KB)

・住所地特例（適用・変更・終了）届　Word形式[DOCX：13.6KB]　／　PDF形式[PDF：70.9KB]